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指定居宅介護支援の各種申請・届出様式

印刷用ページを表示する更新日:2019年12月2日更新 <外部リンク>

 

指定(更新)申請について

本市に所在する(予定)の事業所で居宅介護支援の指定(更新)を受けるときは、指定申請書及び必要な添付書類を市指導監査室に提出してください。

※新規指定時は、ページ下部の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」も合わせて提出してください。
※指定更新申請時には、ページ下部の「
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」も合わせて提出してください。(添付書類は提出不要)

申請様式・参考様式

【指定申請書】第1号様式 [Wordファイル/56KB]
【申請書記載例】第1号様式記載例 [PDFファイル/150KB]

【添付書類一覧】添付書類一覧 [Excelファイル/28KB] [Excelファイル/28KB]

【参考様式】
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/51KB]
参考様式2-2管理者の経歴書 [Wordファイル/39KB]
参考様式3事業所の平面図 [Excelファイル/38KB]
参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/28KB]
参考様式9-3誓約書 [Wordファイル/36KB]
参考様式10介護支援専門員一覧表 [Wordファイル/53KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】指定(更新)を受ける日の前々月の末日まで

【提出方法】市指導監査窓口にお持ちいただくか、郵送
※新規指定の場合は、申請に必要な書類等について事前に相談してください。
※郵送の場合で受付印の押印がある控えの送付を希望される場合は、返信用封筒に必要分の切手を貼ったものを同封してください。

指定内容の変更届について

指定を受けている内容に変更がある場合は、変更届出書及び必要な添付書類を市指導監査室に提出してください。
尚、加算に関する変更は、ページ下部の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご覧ください。

届出様式

【変更届出書】第2号様式 [Wordファイル/39KB]
【変更届出書記載例】第2号様式記載例 [Wordファイル/44KB]
【添付書類一覧】変更届出書に添付する書類一覧 [Wordファイル/44KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】変更日から10日以内

【提出方法】市指導監査窓口にお持ちいただくか、郵送
※郵送の場合で受付印の押印がある控えの送付を希望される場合は、返信用封筒に必要分の切手を貼ったものを同封してください。

廃止・休止・再開届について

事業所の廃止、休止をする場合は、事前に市指導監査室にご相談ください。
事業所を廃止または休止する日の1か月前までに届出をしなければなりません。
休止している事業所を再開した場合は、再開から10日以内に再開月の勤務形態の一覧表を添付した再開届を提出してください。

【廃止・休止・再開届】第3号様式 [Wordファイル/35KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

届出が必要な加算を取得・変更・終了する場合は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び各加算に必要な添付書類を市指導監査室に提出してください。

申請様式・参考様式

【届出書】
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/44KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/122KB]
【記載例】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書記載例 [Excelファイル/54KB]

【添付書類】
別紙1-1特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル/38KB]
別紙1-2特定事業所加算に係る確認書 [Excelファイル/51KB]
別紙1-3特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 [Excelファイル/53KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】加算を取得・変更・終了しようとする月の前月15日まで

【提出方法】市指導監査窓口にお持ちいただくか、郵送
※郵送の場合で受付印の押印がある控えの送付を希望される場合は、返信用封筒に必要分の切手を貼ったものを同封してください。

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