ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

【居宅介護支援】新規指定・指定更新申請

印刷用ページを表示する更新日:2021年4月1日更新 <外部リンク>

指定(更新)申請について

本市に所在する(予定)の事業所で居宅介護支援の指定(更新)を受けるときは、指定申請書及び必要な添付書類を市指導監査室に提出してください。

※新規指定時は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」も必要です。
※指定更新時は、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」も合わせて提出してください。(添付書類は提出不要)

申請様式・参考様式

【指定申請書】第1号様式 [Wordファイル/56KB]
【申請書記載例】第1号様式記載例 [PDFファイル/163KB]

【添付書類一覧】添付書類一覧 [Excelファイル/28KB]

【参考様式】
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/51KB]
参考様式2-2管理者の経歴書 [Wordファイル/39KB]
参考様式3事業所の平面図 [Excelファイル/38KB]
参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/28KB]
参考様式9-3誓約書 [Wordファイル/36KB]
参考様式10介護支援専門員一覧表 [Wordファイル/53KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】指定(更新)を受ける日の前々月の末日まで

【提出方法】周南市指導監査室(shidokansa@city.shunan.lg.jp)へメール
※新規指定の場合は、申請に必要な書類等について事前に相談してください。

指定内容の変更届について

指定を受けている内容に変更がある場合は、変更届出書及び必要な添付書類を市指導監査室に提出してください。
尚、加算に関する変更は、「算定体制の届出」をご覧ください。

届出様式

【変更届出書】第2号様式 [Wordファイル/39KB]
【変更届出書記載例】第2号様式記載例 [Wordファイル/44KB]
【添付書類一覧】変更届出書に添付する書類一覧 [Wordファイル/44KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】変更日から10日以内

【提出方法】周南市指導監査室(shidokansa@city.lg.jp)へメール

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)