ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 申請・届出書ダウンロード > 所属一覧 > 健康づくり推進課 > 周南市特定不妊治療費助成金交付申請について

周南市特定不妊治療費助成金交付申請について

印刷用ページを表示する更新日:2020年6月12日更新 <外部リンク>

 

周南市特定不妊治療費助成金交付申請に必要なもの

  1. 申請書 [PDFファイル/105KB](夫婦が記載)
  2. 医療機関等証明書 [PDFファイル/123KB](医療機関が記載)
  3. 医療機関または薬局発行の領収書原本
  4. 法律上の婚姻をしている夫婦であることと現住所が記載された書類(続柄記載のある住民票など)※申請日の1か月以内発行のもの
  5. 申請日において、ご夫婦それぞれの最新の所得課税証明書(世帯票)※ご夫婦どちらかの所得がない場合も必要
  6. 市税の滞納がないことの証明書(完納証明書)※申請日の1か月以内発行のもの
  7. 印鑑(1の申請書で使用した印鑑)
  8. 法律上の婚姻をしている夫婦であることと婚姻日が記載された書類(戸籍謄本)※今回はじめて申請する方のみ必要です。※1か月以内発行のもの
  9. 入院に関する診療明細書※入院治療をされた方のみ必要です。

一般不妊治療や、人工授精治療費と同時に申請し、4、5、6の書類を添付している場合は、省略できます。

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)