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交通災害共済の請求方法

印刷用ページを表示する更新日:2019年4月17日更新 <外部リンク>

請求に必要なもの

次の書類をそろえられたうえ、周南市役所本庁生活安全課又は市役所各総合支所・支所に提出してください。

必要書類一覧
必要書類死亡傷害ダウンロード
交通災害共済会員証(写)
交通災害共済見舞金請求書※1

様式 [Wordファイル/42KB]

記入例 [PDFファイル/611KB]
交通事故証明書
(原本又は原本証明があるもの)※2
交通災害共済専用の診断書
(医師または歯科医師の診断書に限る)※3
様式 [Excelファイル/50KB]記入例 [PDFファイル/575KB]
交通災害共済見舞金振込依頼書様式[Wordファイル/32KB]記入例[PDFファイル/40KB]
死亡診断書又は死体検案書
戸籍の全部事項証明書又は個人事項証明書
(続柄が確認できない場合は、改製原戸籍も必要)
振込先口座の通帳の写し
(金融機関名、口座番号、口座名義(カナ)が分かるもの)
その他管理者が必要と認める書類
(委任状、同意書等)
(要)(要)

※1交通災害共済見舞金請求書
交通災害を受けた人が未成年者の場合は、保護者に請求していただくことになります。
その場合、見舞金は請求者(保護者)の口座に振り込むことになります。

※2交通事故証明書
警察署、交番、駐在所及び自動車安全運転センターにある書類に必要事項を記入し、郵便振替
(540円)で申請してください。約1週間後に自動車安全運転センターから郵送されます。
交通事故証明書は、交通事故申立書[Wordファィル/33KB] に代えることができます。
ただし、その場合の共済見舞金の支払いは、12等級が限度となります。
【記入例】交通事故申立書 [PDFファイル/341KB]

※3交通災害共済専用の診断書
交通災害共済専用の診断書は、治療申立書 [Wordファイル/32KB]に代えることができます。
ただし、その場合の共済見舞金の支払いは、14等級が限度となります。
【記入例】治療申立書 [PDFファイル/361KB]

見舞金の請求期間

交通事故発生日の翌日から2年以内です。

見舞金の額

等級別の見舞金額
等級災害の程度見舞金額
1等級死亡1,000,000円
2等級360日以上の治療を要する傷害230,000円
3等級300日以上360日未満の治療を要する傷害180,000円
4等級240日以上300日未満の治療を要する傷害140,000円
5等級180日以上240日未満の治療を要する傷害105,000円
6等級130日以上180日未満の治療を要する傷害80,000円
7等級90日以上130日未満の治療を要する傷害65,000円
8等級75日以上90日未満の治療を要する傷害50,000円
9等級60日以上75日未満の治療を要する傷害40,000円
10等級45日以上60日未満の治療を要する傷害32,000円
11等級30日以上45日未満の治療を要する傷害23,000円
12等級21日以上30日未満の治療を要する傷害16,000円
13等級14日以上21日未満の治療を要する傷害13,000円
14等級7日以上14日未満の治療を要する傷害10,000円
15等級7日未満の治療を要する傷害7,000円

※交通事故証明書等の公的な証明書の添付がない場合は、12又は14等級を限度としてのお支払いとなります。

共済見舞金支払い対象となる交通事故等

日本国内で、汽車、電車、自動車、原動付自転車、自転車(小児用の三輪車、乳母車等の子供用遊具は除く)等の交通乗用具運行中に事故が起こり、歩行者又は乗車(乗船、搭乗)中の者が死亡したり、ケガをした場合。

ただし、自損行為による事故の場合は対象とならない場合がありますので、総合事務組合又は市役所へ照会ください。

共済見舞金が支払われないもの

  • 会員の故意又は重大な過失(いねむり、速度超過等)による場合
  • 会員の無免許・無資格運転又は酒気帯び運転(自転車も含む)の場合(これらの事情を知りながら同乗の場合を含む)
  • 会員又はその遺族が不正に見舞金の請求を受けようとした場合
  • 地震・暴風雨その他の天災による場合
  • 法令等に違反して立ち入った場所又は交通乗用具の運行の禁止又は制限区域等に係るもの
  • 歩行中の単独事故又は歩行者どうしの事故の場合

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