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医療と介護 

印刷用ページを表示する更新日:2019年5月31日更新 <外部リンク>

・あ・うんネット周南(周南市在宅医療介護連携推進)

・多職種協働 看取り・急変時対応ガイド

・周南市版 退院支援ガイド

・多職種連携・専門職種版 周南市認知症安心ガイド

・地域の医療・介護資源

あ・うんネット周南(周南市在宅医療介護連携推進)

在宅医療・介護連携推進事業は、平成27年度より介護保険法の地域支援事業の中に位置づけられ、市が主体となり、医師会等と連携しつつ、ア~クの事業項目(右図参照)に取り組むこととされています。
周南市では、『あ・うんネット周南』と称する仕組みの中で、ア~クまでの事業に取り組んでいます。

地域支援事業の事業項目です

※各項目をクリックすると該当箇所にジャンプします。

あ・うんネット周南とは?

周南市において、在宅医療介護連携推進のために取り組む活動の全般、仕組み全体を指すものです。(平成28年6月~)市が実施するのは、在宅医療介護連携全体会議、ワーキンググループ会議などで、既存の機関・団体とも連携し、共に「自分らしい暮らしを最後まで続けられる周南市の実現」をめざしていきます。

周南市在宅医療介護連携イメージ 4つのシーン[PDFファイル/443KB]


周南市在宅医療介護連携推進体制 [PDFファイル/484KB]

『多職種協働 看取り・急変時対応ガイド』作成しました!(平成30年4月)

多職種協働 看取り・急変時対応ガイド [PDFファイル/3.41MB]

多職種協働研修会をしました!

●多職種協働 看取り・急変時対応研修会

[日時] 平成30年5月29日(火曜日) 19時~20時45分

平成30年6月2日(土曜日) 13時30分~15時15分

[場所] 徳山保健センター

[内容] (2日とも同一内容)

○講話 看取りの現場から ~ソフトランディングのための支援~

○パネルディスカッション ~多職種で「最後までその人らしく」を支える~

○「看取り・急変時対応時対応ガイド」の説明、情報交換

[参加者数] 307名

看取り・急変時対応研修会の様子 看取り・急変時対応研修会参加者の様子

『周南市版 退院支援ガイド』運用開始しました!(平成29年7月)

概要版 周南市版退院支援ガイド [PDFファイル/8月27日MB]

冊子版 周南市版退院支援ガイド [PDFファイル/1.57MB]

〔入力用〕

参考様式1 ケアマネジャーラベル(ケアマネジャー作成) [Wordファイル/40KB]

参考様式2 入院連絡ファクス送信票 [Excelファイル/35KB]

参考様式3 入院時情報提供シート(ケアマネジャー→病院) [Excelファイル/292KB] [PDFファイル/602KB]

参考様式4 退院時情報共有シート(病院→在宅スタッフ) [Excelファイル/289KB] [PDFファイル/529KB]


周南市版退院支援ガイドキックオフ研修会

[実施日] 平成29年5月27日と平成29年5月30日の2日間

[対象] 市内医療・介護関係者

[内容]

○一市民として退院支援を考える

○介護保険、総合事業のポイント

○あ・うんネット周南の取り組み

○周南市版退院支援ガイドについて

○意見交換

[参加者] 162名

周南市版退院支援ガイド研修会の様子

 

『多職種連携・専門職種版 周南市認知症安心ガイド』

多職種連携・専門職種版 周南市認知症安心ガイド [PDFファイル/12月26日MB]

banzai

 

地域の医療・介護資源

周南市医療機関

山口県医療情報ネット  https://www.qq.pref.yamaguchi.lg.jp/qq35/WP000/RP000001BL.do<外部リンク>    <外部リンク>

周南市介護保険サービス提供事業者一覧

周南市介護保険サービス提供事業者一覧 http://www.city.shunan.lg.jp/soshiki/25/6833.html 

関連サイト山口県介護保険情報総合ガイド かいごへるぷやまぐち<外部リンク>
※山口県が作成しているホームページです。
周南市内のほか、県内の居宅介護支援事業所や介護保険サービス提供事業所・
介護保険施設などを検索できます。

医療・介護関係者アンケート調査

【実施期間】平成28年6月

【目的】周南市在宅医療介護連携の課題を抽出し、今後の施策検討の基礎資料とする

【対象】病院・診療所医師、病棟看護師、医療ソーシャルワーカー、訪問看護師、ケアマネージャー 計327名

【回収】271名(回収率:82.9%)

【結果】

全体…[PDFファイル/4.84MB]
課題…[PDFファイル/290KB]
種類別

あ・うんネット周南在宅医療介護連携 全体会議・ワーキンググループ会議

全体会議

[目的] 在宅医療と介護が一体的に提供できる体制の構築

[内容]

  • 課題の抽出と対応策の検討
  • 今後の方針決定(優先的に取り組む課題等)
  • 検討結果の承認

[構成機関]

徳山医師会、徳山歯科医師会、徳山薬剤師会、新南陽薬剤師会、徳山中央病院、新南陽市民病院、泉原病院、山口県看護協会周南支部、訪問看護の会、地域包括支援センター、周南市介護支援専門員協会、山口県介護福祉士会周南ブロック、山口県理学療法士会東部ブロック、山口県作業療法士会、山口県言語聴覚士会東部ブロック、山口県周南健康福祉センター、周南市社会福祉

協議会、周南市地域医療課・地域福祉課

平成30年度全体会議

[実施日] 平成31年 3月5日

[場所] 徳山保健センター

[内容] 

〇退院支援ガイド検証ワーキング結果報告

○在宅療養、看取り市民啓発ワーキング結果報告、承認

○意見交換 

○平成31年度検討内容の決定

◇参加者17機関26名◇

平成29年度全体会議

[実施日] 平成30年2月22日

[場所] 徳山保健センター

[内容]

○Itcを活用した情報共有支援ワーキング結果の報告

○看取り・急変時対応ワーキング結果報告、承認

○意見交換「活きたガイドにするために必要なこと」

○平成30年度検討内容の決定

[参加委員] 22機関26人

ワーキンググループ会議

【目的】在宅医療と介護が一体的に提供できる体制の構築

【内容】全体会議の方針に基づく方策検討(支援ツール、マニュアルづくりなど)

 

ワーキンググループの活動計画

平成30年度ワーキンググループ会議


退院支援ガイド検証ワーキンググループ

[構成メンバー] 全体会議構成機関より推薦された物、その他必要と認められた者

[実施日]  平成30年7月26日

[内容] 

・運用状況調査結果報告

・意見交換「活用のための今後の取組」

[参加委員] 19機関30名

在宅療養・看取り市民啓発ワーキンググループ

[構成メンバー] 全体会議構成機関より推薦された物、その他必要と認められた者

[実施日]  平成30年9月27日、平成30年10月18日、平成31年1月18日

[内容] 

・市民の現状(理想と現実)

・市民啓発アイディア出し

・エンディングノート、出前トークの企画検討

・市民フェスタについて検討

[参加委員] 22機関104名

ワーキンググループ会議の様子

  

平成29年度ワーキンググループ会議


Ictを活用した情報共有ワーキンググループ

[構成メンバー] 全体会議構成機関より推薦された者、その他必要と認められた者

[実施日] 平成29年4月27日と平成29年5月18日の2日間

[内容]

○現状の洗い出し

○Itcを活用した情報共有の理想像

○デモ視聴

[参加委員] 31機関・団体70名

Itcワーキンググループ会議話し合いの様子 Itcワーキンググループ会議発表の様子

Itcワーキング会議メンバー集合写真

看取り・急変時対応ワーキンググループ

[構成メンバー] 全体会議構成機関より推薦された者、その他必要と認められた者

[実施日]

平成29年10月19日

平成29年11月16日

平成30年1月18日

[内容]

○不安、疑問の洗い出し

○イメージの共有

○テーマ別協議

○素案検討

○ガイドの周知活用方法

[参加委員] 30機関・団体 125名

看取り・急変時対応ワーキング会議話し合いの様子 看取り・急変時対応ワーキング会議グループワークの様子

看取り・急変時対応ワーキング会議話し合い

 

専門職のための相談窓口( 周南市在宅医療介護連携支援センター

平成28年4月1日より、医療と介護の関係機関や多職種の連携を推進し、市民の在宅療養生活を支援するため、医療機関や介護関係者の各種サービスに関する相談窓口
「周南市在宅医療介護連携支援センター」[PDFファイル/262KB]
を徳山医師会内に開設しました。

【開設場所】徳山医師会病院(在宅支援部内)西館1階

【対象者】医療・介護・福祉関係者

【相談日】月曜日~土曜日

【相談時間】午前8時30分~午後5時30分

【電話番号】(0834)27-4835

【相談内容】例えば・・・こんな相談をお受けします。

  • 退院してくる方の在宅療養について相談したい
  • 在宅医療を希望する方の相談を受けたが、訪問してくれる医療機関を知りたい
  • 在宅介護サービスに関する情報を知りたい

【問合せ先】地域福祉課 地域包括ケア推進担当<電話番号>(0834)22-8462

周南市在宅医療介護連携支援センターの職員集合写真です

周南市在宅医療介護連携支援センター入り口の写真です

介護・医療ネットワークづくり研修会

医療・介護の多職種が一緒に情報交換や勉強会を行う中で、それぞれの役割や連携への理解を深め、顔の見える関係を築き、理想的なネットワークづくりを目指すことを目的に、平成26年度より実施している研修会です。
【主催】チーム あ・うんZero、周南市、徳山医師会
【後援】徳山薬剤師会、徳山歯科医師会、周南市社会福祉協議会、
山口県介護福祉会周南ブロック、周南訪問看護の会、周南市介護支援専門員協会

平成29年度実施状況

第13回研修会

[実施日]  平成31年2月11日

[内容] 住み慣れた地域で安心して暮らし続けるために ~永源寺まるごとケア~

講師:花戸 貴司(東近江市永源寺診療所長)

[参加数]  125名

第12回研修会

[実施日]  平成30年7月28日

[内容] 

・あ・うんVisionカンファレンス

[参加数]  77名

第11回研修会

[実施日]  平成30年6月2日

[内容] 

・あ・うんVisionカンファレンス

[参加数]  119名

第10回研修会

・[実施日] 平成30年3月4日(日曜日)

「周南市らしい医療と介護のネットワークづくりをデザインする」

グループワーク

講師:コミュニティデザイナー 西上ありささん

[参加者数] 77名

第9回研修会

・[実施日] 平成29年12月2日(土曜日)

「医療・介護協働のチームづくりからまちづくりへ」

~コミュニティナースの取り組み実践から学ぶ~

講師:NPO法人おっちラボ 矢田明子さん

[参加者数] 154名

平成28年度実施状況

第8回研修会

平成28年12月17日(土曜日)15時00分~18時00分
第一部『地域・医療・介護協働で認知症と共に安心して暮らせるまちづくり』

  • 講師:社会福祉法人東翔会 地域生活支援局長 大谷 るみこ 先生

第二部
1.『地域包括ケアと成年後見制度』

  • 発表者:山口県社会福祉士会 上野 和禎

2.『あ・うんネット周南 在宅医療介護連携の今とこれから』

  • 発表者:周南市地域福祉課 地域包括ケア推進担当

平成27年度実施状況

第7回研修会

平成28年3月5日(土曜日)15時30分~18時30分
第一部『在宅生活を支えるという視点でのリハビリの役割』

  • 講師:在宅りはびり研究所 所長 理学療法士 吉良 健司 先生

第二部
1.『あ・うんネット周南』の活動報告

  • 介護支援専門員研究大会報告 介護支援専門員協会 藤本 真樹

2.周南市在宅医療・介護連携における方向性について

・ 周南市地域福祉課 地域包括ケア推進担当

第6回研修会

平成27年11月21日(土曜日)15時30分~18時30分
第一部『連携室の役割』
講師:

  • 『急性期の連携』:徳山中央病院
  • 『慢性期の連携』:徳山医師会病院
  • 『回復期の連携』:徳山リハビリテーション病院
  • 『認知症の退院調整』:泉原病院

第二部『退院前カンファレンス』

  • 模擬退院前カンファレンス実施

介護・医療ネットワークづくり研修会の様子です

第5回研修会

平成27年7月18日(土曜日)15時30分~18時30分
第一部『3つのキーワードで考える摂食咀嚼嚥下障害への対応』

  • 講師:一般社団法人 Touch 歯科医師 舘村 卓 先生

第二部 『服薬管理をどうする?』

  • 講師:山口県薬剤師会 在宅医療委員会 戸田 康紀 先生

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